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　　1、姓名
　　2、性別
　　3、年齡
　　4、目前生活所在地區(qū)：
　　4、身高（厘米）：
　　5、體重（公斤）：
　　6、民族
　　7、職業(yè)（具體是做什么工作）：

　　8、目前健康狀況：

　　饑餓感是否強烈：
　　大便是否通暢成形：
　　睡覺是否能解乏：

　　男人回答：
　　是否經常有晨勃：

　　女人回答：
　　月經多少天來一次？
　　多少天干凈？是否痛經？
　　顏色鮮紅、暗紅、淺？
　　量大還是小？

　　9、目前病情的詳述：描述自己哪不舒服

　　附：請?zhí)峁┫铝姓掌?/strong>：

　　第一、臉部正面免冠近照（做望診用）
　　第二、全身正面照（主要了解體形）
　　第三、雙手正、反面的照片（做掌紋診病用）
　　第四、舌苔照片